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日時：平成21年７月30日
場所：日本学校保健会

7月24日現在、新型インフルエンザ（HINI）国内報告数は4986件となり、現在も行政、学校では対応に追われています。そこで本誌では、国立感染症研究所の岡部信彦・感染症情報センター長と大阪で実際に学校医として対応されている井藤尚之先生を迎え、これまでの経緯と今後の対応等を伺いました。

■これまでの経過の中で

雪下　それでは今年のこれまでの新型インフルエンザの対応について、その成果と反省点などを岡部先生に、実際の大阪での状況などを井藤先生から話していただきたいのですが。

岡部　成果ではないですが、SARSの時はまったくよくわからない病気が発生し、その中を手探りで対策を進めていったというのがありましたが、今回の新型インフルエンザ発生に関しては、曲がりなりにも対策のガイドラインがあり、かなりの方法は示されていた、ということがあります。確かに様子を見ていると、病原性はそれほどでもなさそうだということが次第に明らかになってきたのですが、それがまだわからない時期に検査や患者診断、対処、調査、感染拡大予防策などの流れは一応決まっていたわけですから、SARSに比べればまだ楽でした。SARSは結局国内での発生はなかったけれど、今回は現実に発生があり、拡大しているという点は大きな違いです。メキシコ・米国で発生拡大が確認され、その後日本での検疫で第一例が見つかる前の５月の連休の時には、診断のためのPCR検査が日本の都道府県どこでも地方衛生研究所でできるような体制ができあがったということは、今回誇るべきところといって良いと思います。その背景には、以前の「白い粉」事件の時に、各地方衛生研究所でPCR検査をするということについてかなり整備が進み、それが今回非常に役に立ちました。

雪下　当初は鳥インフルエンザを想定して対応していたわけですよね。

岡部　たしかに鳥インフルエンザは病原性の強いものとしてあらかじめ想定をしていました。しかしガイドラインはいろんな場合に応じて変えられるよう幅を持っていました。でも、その「応じて変える」というところがなかなか…。ところで学校での集団発生に関しては、多くの学校関係の方々には大変なご苦労を強いたことになったと思います。ここで神戸・兵庫、大阪の事例を振り返ってみますと、図１でみるように発生状況（流行曲線）は地域の学校閉鎖を境に患者発生の山は当該校では減少し、他校あるいは地域での発生拡大はみられていません。海外の流行曲線はほとんどが右肩上がりです。結果的に見ると、学校閉鎖は大袈裟だったじゃないかという意見はありますが、しかしかなりの効果は示されていると思います。けれどもこれは初期段階で病気の実態もよくわからない時の作戦で、症状が比較的軽症であったことがわかってきた現在では、再度その方法をとるのはむしろマイナス面が多く出てくる可能性があります。ただし、もし今度重症化傾向が強いような疾患の流行の時には、採用し得る方法であろうと思います。これは学校だけの話ではなく、地域に広がらなかったのが大きい。これも国際的にも誇るべき点です。一方で学校閉鎖をすると、新型インフルエンザの患者が出た学校の生徒が制服で表に出たら指を差されたり、ある高校で学校閉鎖をしたら、誹謗中傷のメールが送りつけられたり、感染症の持つ負の面が出てしまっている。校長先生も謝ることはありません。生徒らは被害者ではなく、自分たちが休んだことによって「どうです、学校だけではなく地域にも広がらなかった」と胸を張って良いと思います。

雪下　図２はスペイン風邪のパンデミックの時の感染研の資料ですが、早期に学校閉鎖、娯楽施設の閉鎖をしたアメリカのセントルイスとやや遅れたフィラデルフィアとの比較です。いかに早期対応が重要かを示しているとおもいますが。

岡部　学校閉鎖、学級閉鎖をやるのならちゃんとやったほうがいいと思います。中途半端な休み方では丁度潜伏期間中だけ休んだようなもので再び感染は広がります。それこそSARSのような病気がある学校で流行ったら一定期間休校したほうが良いと思います。学校は大変ですが、その分の休みは夏休みを使うとか時間的な余裕はひねり出して頂きたい。何ヶ月も続くわけではありません。ある学校での学校閉鎖が解かれた時、私は学校の朝礼で話をさせてもらいました。「生徒諸君、ありがとう。君たちが休んでくれたので地域に広がらなかった。そして君たちが我々の調査に協力してくれたから国内でまだこの病気が発生していない学校や地域に対してこの病気の様子や注意すべき点を伝えることが出来るようになりました。この結果は英語で世界に向けて発信しました。海外のまだ感染がない国、人々にもこの病気の様子や注意すべき点を伝えることが出来ました。これが国際協力です。君たちが行ったことは休んだ間の学校の勉強以上のことをやったと思います。ありがとう」と。これも学校側が理解してくれたからできたことですが悪い話ばかりではなかったということです。

■大阪での状況

雪下　各学校は情報が文部科学省や県教委、市区教委から伝達され、それに従って対応するのですが、その情報網、通達内容、情報の共有についてうまくいったのでしょうか。

井藤　ご承知の通り、成田空港でまず検疫により大阪府寝屋川市在住の患者さんが出ましたが、大阪での直接の発生ではなかったということで、ちょうどあの時、千葉市で政令市の協議会がありましたが、そこでは千葉や東京の先生方のほうが私たちより詳しい状況を知っておられるような状況でした。そのことが一段落しつつあるかという時、５月16日に関西大倉高校の生徒から新型インフルエンザの患者が認められ、その後爆発的な発生となりました。学校が出していた通学バスも感染拡大のひとつの原因と考えられています。５月16日から30日まで学校閉鎖。図１によく顕れていますが、一端治まったような形になりました。この時期に、関西大倉高校のある大阪の北摂地域の学校の情報についてはあまり流れておりません。全体の流行状況などは医師会などを通じて伝わってはおりましたが、行政自身もとても余裕がなく、学校の情報を流すどころではなかったのだと思われます。その後、６月中旬以降に新型インフルエンザの患者が増えてきたのは、むしろ和歌山に近い方にかけて散在するように出てきた。この新たな流行の中で、府下では、高校４校、小中学校11校、幼稚園６園、大阪市内では小学校２校が、学級・学年・学校閉鎖を行っています。では何日休んでいたか。１週間や５日、３日のところなどとばらばらな状態です。なにをもって閉鎖としたか、解除したかはっきりしないところもあります。

　大阪における学校の一斉休業についてですが、前日17日までは、大阪市は患者発生がないこともあって一斉休業をしない予定でした。ところが18日の午前３時頃に厚労省から一斉休業して欲しいという連絡があり、その情報が大阪市の小中高、公立幼稚園の現場に届いたのが７時半過ぎ、結果的にその日の学校の対応はばらばら、玄関先で帰した学校、給食までの学校、夕方までの学校もありました。私は16日に関西大倉高校のことがありましたので、たまたま18日月曜の朝９時に校医をしている学校に電話すると、学校は突然の休校で大混乱になっていました。養護の先生も、まだ、学校医の私に電話する余裕もなかったとおっしゃっていました。私は大阪府医師会の学校保健担当ですので、すぐに大阪府医師会に連絡を取りましたが、こちらにもまだ学校に関する連絡が入っていない。昼近くになってようやく少しずつ情報が入ってきた、実際にまだ患者が出ていない大阪市内でもこのような状況でした。このようなことから、その後の大阪府医師会学校保健担当理事連絡協議会などの場などで、学校医の間で地域内でのお互いの情報交換が必要だということになっております。特に大阪市は医師会からの要望もあり、閉鎖を行っている学校名を市のホームページにも掲載しておりますが、府下ではほとんど学校名は公表されておりません。どこの市に患者が発生したという情報と共にどこの学校が閉鎖したという情報は、私たちにとりましても非常に重要な情報です。しかし、なかなかそれらの公表が難しい場合もあると思いますので、学校医の情報交換のシステムが必要になると思います。話は変わりますが、図１を見ると、結果的に一斉休校で流行が少なくなったのがわかります。一斉休校が流行の抑制に絶対に効果的だったとは言えるでしょう。これは神戸でも同様だったそうです。夏型の感染症はいろいろありますが、この時期、それらも少なかったということで感染症の流行を断ち切るための一斉休業の効果は実感として感じられました。ただ、休校となると、保護者の就労の問題、休校した学校への誹謗中傷、遠足等の学校行事の中止など、とにかく様々な面で子どもたちに影響がでました。

■学校閉鎖の基準

雪下　今後の学校閉鎖の判断なのですが､県や市で一斉にとるというようなことはあり得ますか。

岡部　学校閉鎖ですが、もし今回の新型インフルエンザが現時点の状況とそれほど病原性などが変わらないものであれば、県や市などの広域で一斉に行うというのは必要がなくなってくると思います。この辺はバランスを持って考える必要があります。でも例えばあるクラスに感染症が広がれば、結局は教育そのものに関わってくるでしょうから、そうすると一時お休みはありうるでしょう。ところでわが国では通常のインフルエンザでも、学校保健安全法による学級閉鎖、学校閉鎖の対象になりますが、海外ではほとんどやりません。そこの辺も背景の違うところかと思います。

雪下　休業の期間はどれくらいが有効でしょうか。

井藤　実際には１週間です。従来のインフルエンザは５日といわれていますが。

雪下　でも、なかなか５日間を休ませるのは大変ですよね。これまではどのくらいの欠席者数を基準にしていましたか。私は２割なのですが。

井藤　３割位が多いでしょうか。

雪下　新型では、学校の場合は今度通知されたサーベイランスの中でも報告を義務付けていますね。それの基準をみると、一つの学級、クラブ等で１週間以内に２人以上となっていますね。これは一応の目安としてでしょうか。

岡部　おっしゃるとおりです。通常のインフルエンザでも明確な基準というのはありませんが、それは考えておかなければいけないことです。学級閉鎖にするのか、学年あるいは学校にするのかは、普段からの生徒の欠席状況をつかんでおくことが重要になります。休校期間は少ない日数のほうが学校はいいわけですが、流行を防ぐという意味では、先ほどの話のように１日や２日では意味がありません。今回もある市の高校でお休みをした間の健康調査が行われました。休みをスタートしてから３日目くらいまでは家で熱を出す人がいる、それは潜伏期間が過ぎて症状が出るということで、２日目３日目で学校を再開するとその潜伏期間の人が学校に出てきて他の人にうつしてしまう。安全域を考えると４、５日は休まないと。

事務局　新型と病名が指定されていると学校としても休校にしやすいのでは。

岡部　それはそうですが、最初からそこの診断はできません。学校の場合は集団発生ということで見つかりますから、学校単位で欠席者が２人３人と出ると、そのうちの１人の検査をやって、それで新型であるかどうかの診断が出ます。

雪下　７月24日ですが、学校においては週に２人以上インフルエンザ様の症状がでたらPCR検査するように指示が出ました。周りの状態にもよりますが、そうなると学校で１週間に２人といっても月曜と金曜に１人ずつというのはどうかと。発熱の子どもが１日に２人くらい出たら、家に帰さず学校医が行って検査するというのもあっていいのでは。

岡部　学校での拡大を少しでも防ぐのに重要なことは、熱が出たら学校に来ないでくれということの徹底です。その人の安静という意味と、他の人に広げないために、という二つ意味があります。

事務局　最近、皆勤賞とか復活していて、無理する子どもたちもいるのではないでしょうか。

雪下　インフルエンザの場合は、季節型の場合でも学校における感染症第二種に分類され解熱２日間まで出席停止と決められています。従って、学校保健安全法上は欠席にならないことになっているのですが、従来は診断基準もまちまちで確立されておらず、患児数も多いために法的に扱われていない場合が多いのが現状です。診断キットも普及した現在では、早急にその統一した見解を出すべきだと思います。

井藤　出席停止の基準ですが、学校保健安全法では解熱後２日と決まっていますが、今回、１週間と感染症法から施行規則が出てきました。どちらをとったらいいでしょうか。

岡部　熱が下がっても２日間は学校に来ないという学校保健安全法の決まりはいいところを規定しあると思います。実験的にも丁度そのころが感染性のあるウイルス排泄量がなくなってくる頃です。無理に熱を下げたりして学校に行って勉強したり行事に参加したいという気持ちもわかりますが、勉強の遅れは後で稼げますし、楽しみは学校生活でたった一回だけではありませんから。具合の悪い時にはきちんと休むというのは、その人の健康のためにも周りの人のためにもなります。

雪下　解熱してから２日でいいんでしょうか。

岡部　リレンザなどの薬を使うと早く解熱します。ウイルス量もそれに伴って減少しますが感染力がなくなってくるのは薬を使わなかった場合と同じ頃という成績もあります。その場合は熱が下がったからといってウイルスはまだ出ている。全経過１週間というのが最も安全ではあるようです。

井藤　濃厚接触者を減らす観点からそうですね。また、流行の中で、新型インフルエンザが注目されるのは当然ですが、他の感染症にも注意が必要ですね。結核なども出ておりますし。私はいろんな方々に、インフルエンザの中に隠れて、他の感染症も忘れないで欲しいとお願いしています。

■これからの課題

雪下　今後はどういう動きになるでしょうか。

岡部　まだ予測不可能なところがあります。予測、推測だけではなく観察をすべき部分と思います。これまで日本では４千人くらい患者が出ていますが、世界の平均的な致死率からいえば、10ー20人の死亡者が出ても不思議でないところです。

雪下　若年層に発症者が多かったというのは、なにか意味があるのでしょうか。

岡部　日本の場合、学校での集団感染が多く、基本的には健康な若者なので重症化しにくかったのではないでしょうか。また日本の場合、医療機関へのアクセスはよく、治療薬も目下潤沢に使えているということもあろうかと思います。さらに一般の方々の病気に対する知識のレベル、これも大きい影響を与えているのではないでしょうか。

雪下　アメリカなどはインフルエンザは自宅で治すというが普通だそうですね。しかし、日本は水際からある程度抑えましたので。

岡部　そうなのですが、逆に日本は水際作戦で大丈夫じゃないかと思いこむ人もいて困りましたね。あれは一つの手段であって、あそこでねばる、素通しするわけにはいかない、ということで検疫の役割はあったと思います。しかしそれもメキシコ、アメリカ便だからできたけれど、これが中国とか韓国に感染者が出たら、成田や関西空港の負担に加えて、地方空港では全部チェックできなくなったでしょう。またそこに人的資源を割きすぎると、国内対応の人材がとられてしまう。検疫担当官の増員と言っていましたが、ほとんどは旧国立病院や大学の医師の応援を求めたのであって、あれ以上の強化は日本の国内対応のレベルを下げることになってしまいます。そこで規則をはずさなくてはいけないけれど、これに時間がかかってしまうということもありました。

雪下　そうですね、新型インフルエンザはいずれは入ってくるわけで、検疫は急速に入ってくるのを抑える効果はありますね。

岡部　心理的に注意を促すのもあります。また今回の発生は、日本では連休中で、連休はつぶれたけれどこれに集中できたのは幸いでした。今回の新型は普通のインフルエンザ程度と甘めに思いこんではいけないけれども、一般の方にとっては、この病気が危なくてどうしようもないというものではありません。ある一定の割合で増えれば重症の人も出てくるわけで、残念ながら亡くなる方も出るでしょう。そういう人を少なくするためにも軽くてすみそうな人も、周りの人のことを思いはかって注意するべきで、そこを放っておいてはだめ。感染症というのはわがまま社会ではだめなんじゃないかなと思います。多くの生徒さんには学校を休んでもらったけれども、それは生徒が危ないからという意味じゃなくて、広がると周辺が危ないからといった考え方です。学校の存在というのはそういう意味では地域の健康の中心でもありますね。

雪下　特にインフルエンザなどの場合は、家庭から学校に持ち込んで学校から別の家庭に。だから12月に流行ったりすると暮れになって一旦引いてまた学校が始まると流行りだす。

岡部　同じような年齢が同じような行動をとって集団でいるというのは増える条件です。これは外国でも認めているところです。でも、それの対策をとれるところが少ない。食糧難の国では学校が休むと給食が取れないから栄養が成り立たずインフルエンザどころではないとか。子どもが学校を休むとその世話のため親も会社を休まざるを得ない。それは会社をサボっていることになって首になるからできないという国も多くあるようです。

雪下　ウイルスの変異ですが、この秋になって強力なものに変わる可能性というのは。

岡部　それを完全に否定するのは難しいことですが、たとえば高病原性鳥インフルエンザのように全身性の病気に変異するということは考えにくいと思います。でも、スペイン風邪の大流行のように最初の流行の時はたいしたことはなかったけれど、２回目の波がきた時は死者が多数となっています。これはたぶん病原性の変化を起こすようなものがあったのだといわれています。インフルエンザのウイルスは常に変わっています。変異をきたすと、この秋のものに違いが出てくるかもしれない。でもそれはこれからの経緯をみてからでないとわからないところで観察が必要な部分です。

雪下　それは秋になって気をつけてみていて、発生したらそれなりに対応していかなくてはならないということですね。

岡部　今までは疑いがあると、検体を衛生研究所に送ってPCR検査で陽性だったら入院となっていましたが、しかし、今度は入院は、医学的適応、つまり重症者が入院、軽?中等症は自宅療養となります。また、基本的な治療方針、療養方針は、新型であっても季節性インフルエンザであっても変わりはありません。そうであればＰＣＲという特殊な高価な方法を使ってすべての鑑別診断を行う必要はなくなります。しかし、まったくウイルス検査をしないとなると、ウイルスの動きが把握できないから一部の定点医療機関でのサンプリング方式に切り替わったのがつい最近でした。

雪下　大阪の場合、学校での健康状態のチェックはどうされていましたか？

井藤　学校は診断名だけ頭から受け入れて、それのみというかたちが多いようです。

雪下　毎日チェックする？

井藤　大阪市内は毎日電話でチェックしています。実際は学校と相談するということになっていますが、流行時はなかなか十分ではなかったというのが実情だと思います。

雪下　学校医の関わりというのはどうでしたか。学校から相談を受けて、学級閉鎖とかその期間を決めるとか、学校医が学校へ出かけていますか。

井藤　まだまだ不十分なようです。これを機会に、是非、学校とより強く関れるよう行政とも連携していきたいですね。

雪下　新型インフルエンザに関しては、２、３年は気をつけて、例えば、怪しいのが出たら学校医が行って、学校でインフルエンザウイルス検査をして早期に対応することが必要になってくるかもしれない。学校から帰して翌日に熱が下がらなかったから病院へ行って検査を受けるようにとの指示では遅すぎて感染が広がっている可能性がある。H５N１は特に早めのほうがいいですね。

井藤　これで強毒性のインフルエンザがやってきたらどうなるのか不安です。それに今回、もう一つ感じたのは、保育園の対策がまったく抜けているということです。

雪下　それは何十年も前からの問題で、保育園は徹底できない。感染症の場合は大変です。生活補償など法的に決めないとだめではないでしょうか。課題はまだまだ多い、その解決に向け頑張りましょう。

（会報「学校保健」278号より）